随着经济社会的发展，人民群众对健康福祉的需要日益增长，对医疗保障领域提出了更高要求。按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》》（国办发〔2021〕14号）《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号），我盟印发《兴安盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，保证门诊共济保障机制改革的顺利开展。

一、细则意义

1.优化待遇保障模式。在职工医保住院保障和门诊慢性病、特殊疾病保障基础上，建立职工医保普通门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。

2.提高基金使用效率。改革个人账户计入方法，调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围，建立个人账户家庭共济使用新机制。

3.促进医疗资源合理配置。完善相关政策措施，支持基层医疗服务体系的建设，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理。

二、具体举措

（一）改进职工医保个人账户

按照国家、自治区要求，科学合理确定个人账户计入标准，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇保障。

1.改进个人账户计入办法。自2022年10月1日起，在职职工个人账户，按照本人缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，以上年度全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户。

2.扩大个人账户支付范围。参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

3.个人账户不予支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（二）建立职工普通门诊统筹制度

1.覆盖范围：我盟职工基本医疗保险参保人员

2.支付范围：政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。

3.支付标准：政策范围内医疗费用年度累计起付线为1000元，年度最高支付限额在职职工为4000元、退休人员为5000元。对起付线标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，支付比例三级医疗机构在职职工为55%、退休人员为60%；二级及以下医疗机构在职职工为65%、退休人员为70%。